Ficha em branco. O salvamento local é automático.Deslize lateralmente para percorrer a folha A4. · Cada documento ocupa 1 folha A4.

FICHA PERIOPERATÓRIA DE GESTÃO

IDENTIFICAÇÃO DO CASO

PACIENTE

CPF

HOSPITAL

DATA

LEITO

EQUIPE, HONORÁRIOS E PAGAMENTO

TOTAL DO CASO R$

ANESTESIA

PROFISSIONAL	VALOR	PAG.
SUBTOTAL	R$

INSTRUMENTAÇÃO

PROFISSIONAL	VALOR	PAG.
SUBTOTAL	R$

CONTATO E DADOS DO BENEFICIÁRIO

ENDEREÇO

CONTATO 1

CONTATO 2

E-MAIL

CONVÊNIO

PLANO + ACOMODAÇÃO

MATRÍCULA

CBHPM - AMB | PROCEDIMENTOS

ITEM	CÓDIGO	VALOR UNITÁRIO	DESCRIÇÃO	QTD.

NOTAS

▤RELATÓRIO PARA
REEMBOLSO

DADOS DO PACIENTE

Paciente :

CPF :

Convênio :

Plano :

Matrícula :

Hospital :

Local / Data :

CBHPM - AMBDescrição do ato anestésico

ITEM	CÓDIGO	VALOR UNITÁRIO	DESCRIÇÃO	QTD.

Total procedimentos:

TOTAL DOS HONORÁRIOS ANESTESIOLÓGICOS R$

⚕

RECIBO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO

Instrumentação Cirúrgica

DADOS DA PROFISSIONAL

Carimbo e assinatura da profissional

RESUMO DO ATENDIMENTO

●ADQUIRENTE:

▤CPF:

$VALOR:

●PACIENTE:

◆ENDEREÇO:

▦DATA:

PROCEDIMENTOS REALIZADOS

CBHPM - AMB
Assistência ao ato cirúrgico

ITEM	CÓDIGO	VALOR UNITÁRIO	DESCRIÇÃO	QT

Total dos honorários de instrumentação cirúrgicaR$

Dados complementares da FPF — necessários aos documentos derivados

Esses campos fazem parte da ficha mestre digital. Não mudam o desenho das três matrizes impressas. Campos vazios continuam vazios.

Nº / identificador do caso Tipo de atendimento Origem / origem do acervo Status do caso Caráter (eletiva / urgência) Local / cidade do procedimento Plano (separado) Acomodação (separada) CPF do adquirente / pagador Nome do adquirente / pagador Forma de pagamento do adquirente E-mail adicional Contato 1 — telefone Contato 1 — parentesco Contato 2 — telefone Contato 2 — parentesco CPF do pagador (se diferente) Destinatário de envio Forma de envio Protocolo / controle interno Endereço — complemento CEP Observações complementares

Cadastro complementar dos profissionais (CRM, RQE, COREN, CPF)

O nome, honorários e forma de pagamento são digitados na própria ficha A4, acima. Os registros abaixo alimentam o cabeçalho e os dados profissionais dos documentos derivados.

Procedimentos — ajustes e ajuda para preencher

Antes do primeiro código, será perguntado o total de procedimentos. Cada quantidade é sempre 1X. Você poderá voltar, acrescentar, modificar ou excluir itens, sem perder os demais.

Se colar “4.08.12.03-0 Angiografia...” no campo CÓDIGO, a descrição será separada automaticamente quando estiver vazia. Na lista de códigos, uma linha equivale a um procedimento.

Armazenamento — sem login nem verificação de segurança

A ficha é salva automaticamente neste navegador/aparelho e pode ser reaberta em “Abrir ficha salva”. Também há salvamento manual, exportação/importação JSON e cópia do backup.

Importante: o salvamento local depende de o navegador conservar seus dados; limpar os dados do navegador, mudar de aplicativo ou usar a prévia de arquivos do iPhone pode impedir a recuperação. Um backup externo é recomendado. Esta versão não envia dados ao Google Drive nem a servidores.